برسد به دست سیاست گذار

اقتصادایرانی: شاید بتوان گفت تاریخ پیشگیری در ایران، همانند بسیاری حوزه‌های دیگر، نقطه عطفی پس از جنگ ۱۲ روزه دارد—مشروط بر اینکه سیاست‌گذاران به اهمیت واقعی ترویج پیشگیری پی ببرند و نقش کلیدی آن در مدیریت کشور را درک کنند. اگر تصمیم‌گیرندگان واقعا مصمم به به‌کارگیری این رویکرد باشند، باید ابتدا فهم عمیق‌تری از مفهوم پیشگیری به دست آورده و فراتر از شعارها و سخنرانی‌های صرف، آن را به صورت عملی در فرآیندهای تصمیم‌گیری خود وارد کنند.

یادداشت را به طور کامل بخوانید:

ازاین رو، موضوع مهمی که لازم است سیاست گذار اطلاعات خود را در آن عمق ببخشد، سطح بندی پیشگیری است. بر اساس تعریف پیشگیری می توان حداقل سه سطح را برای آن در نظر گرفت: 1. پیشگیری در سطح سیاست گذاری: منظور از سطح سیاست گذاری وضع قوانین، آیین نامه ها و دستورات در سطح سه قوه و سایر نهادهای حاکمیتی است که به واسطه آنها به شکل مستقیم یا غیرمستقیم از شکل گیری آسیب های اجتماعی پیشگیری می شود. قطب نمای پیشگیری در سطح سیاست گذاری، توجه به کاهش فقر و بی عدالتی است.

برنامه دولت اول روحانی مبنی بر حذف فقر مطلق در کشور، نمونه ای عینی از سیاست گذاری های پیشگیرانه محسوب می شد که البته همه می دانیم این هدف هیچ گاه محقق نشد و از آن زمان روزبه روز بر آمار فقر مطلق افزوده شد که خود افزایش آسیب های اجتماعی را به دنبال داشت. بخش دیگری از پیشگیری در این سطح، طراحی، اجرا و ارزیابی دستورالعمل ها، آیین نامه ها و شیوه نامه های اجرائی برای پیشگیری از انواع آسیب هاست که از جمله آنها می توان به سندهای مهمی نظیر سند ملی پیشگیری از اعتیاد، سند ملی پیشگیری از مرگ در جوانان، سند ملی ارتقای سواد سلامت و خیلی از موارد دیگر اشاره کرد. 2. پیشگیری در سطح برنامه: طراحی، اجرا، ارزیابی و بهبود برنامه های متنوعی که منجر به پیشگیری از طیفی از آسیب ها می شوند، در این سطح قرار می گیرد. نکته بسیار مهم در این سطح از پیشگیری این است که لازم است هر برنامه پیشگیرانه ای بر اساس فرایند مشخصی طراحی، اجرا و ارزیابی شود. طبیعی است برنامه های پیشگیرانه در وهله اول باید کارایی (efficacy) لازم را داشته باشند. منظور از کارایی، اثرگذاری یک مداخله در شرایط مطلوب است.

پس از طی این مرحله آزمایشی، ضروری است که آن برنامه، از پس ارزیابی اثربخشی (effectiveness) نیز برآید. منظور از اثربخشی، اثرگذاری یک مداخله در شرایط موجود است. نکته مهم دیگر درباره طراحی برنامه های پیشگیرانه این است که ضروری است هر برنامه ای دارای مبانی نظری باشد. فقدان مبانی نظری باعث می شود اولا گروه هدف برنامه به درستی انتخاب نشود. مثلا وقتی در طراحی یک برنامه به نظریه پروچاسکا و دی کلمنته با عنوان «مدل بین نظری تغییر رفتار» توجه نشود، ممکن است برنامه برای کسانی طراحی شود که فاقد انگیزه لازم برای پیشگیری باشند.

طبق این نظریه، افراد برای تن در دادن به تغییر، در مراحل مختلفی به سر می برند که لازم است در طراحی برنامه به آن دقت شود. پیامد دوم فقدان مبانی نظری این است که مشخص نخواهد بود که آن برنامه طی چه سازوکاری قادر به پیشگیری از آسیبی مشخص است. مثلا وقتی در طراحی برنامه مهارت های زندگی، به «نظریه یادگیری اجتماعی» دقت نشود، اهمیت فعالیت های گروهی و تاثیر آن بر مشاهده کنندگان فعالیت در کارگاه، فراموش شده و همین مسئله تاثیر قطعی بر اثربخشی کارگاه خواهد گذاشت. به این ترتیب بخش قابل توجهی از کارگاه های مهارت های زندگی، اثرگذاری لازم را نداشته و علاوه بر هدردادن منابع، ذهنیت منفی نیز در شرکت کنندگان ایجاد خواهند کرد.

3. پیشگیری در سطح سبک زندگی: طبیعتا سیاست گذاری ها و برنامه های پیشگیرانه در نهایت منجر به این خواهد شد که محیط و شرایط زندگی به گونه ای سامان یابد که از حداقل عوامل خطر و حداکثر عوامل محافظ برخوردار باشد و افراد به شیوه ای زیست کنند که ورای عوامل خطر غیرقابل اجتنابی نظیر سن، با به کارگیری سواد سلامت، سطح آسیب پذیری خود را کاهش دهند. به عنوان مثال، وقتی جاده و خودرو استاندارد باشد و فرد نیز آموزش های لازم را دیده باشد و بداند که در صورت تخطی از قوانین راهنمایی - رانندگی، قطعا اعمال قانون خواهد شد، بدیهی است که تعداد تلفات جاده ای در طول سال هیچ گاه به ده ها هزار نفر نخواهد رسید. در این صورت خواهد بود که در درازمدت، فرهنگ رانندگی ایمن، در بین مردم رواج خواهد یافت.

انتظارداشتن از اینکه بدون توجه به دو سطح قانون گذاری و برنامه، به صرف برگزاری کارزارهای اجتماعی، سبک رانندگی مردم به گونه ای تغییر کند که در تعداد کشته ها و تصادفات تغییرات معنادار و ماندگاری به وجود آید، نشانه ای است از ضعف در درک صحیح از پیشگیری. علاوه بر این، وقتی سیاست گذار، درک عمیقی از «عوامل تعیین کننده در سلامت» داشته باشد، متوجه خواهد بود که بخش زیادی از سبک زندگی سالم در جامعه (70 درصد) خارج از کنترل افراد جامعه است؛ کیفیت مواد غذایی، وضعیت آلاینده های موجود در هوا، تورم، فقر، بی کاری و... همه عواملی هستند که مستقیم بر سبک زندگی افراد جامعه تاثیر می گذارند. در مجموع باید گفت که سیاست گذاری ها و برنامه های پیشگیرانه در نهایت سبک زندگی پیشگیرانه را به ارمغان خواهند آورد. البته که سبک زندگی پیشگیرانه، خود به شکل گیری فرهنگ سلامت و پیشگیری منجر خواهد شد؛ فرهنگی که در آن در بین مردم، سلامت جزء ارزش های مهم تلقی می شود و برای حفظ و ارتقای آن آگاهانه یا ناآگاهانه تصمیم های درستی می گیرند و آن را به نسل های بعدی نیز انتقال می دهند.

یافته های بسیاری از مطالعات در بسیاری از کشورها نشان می دهد که فقر با بسیاری از پیامدهای منفی نظیر نرخ بالاتر اختلالات روان شناختی، دستاوردهای اندک تحصیلی و سلامت جسمانی ضعیف تر ارتباط دارد. درباره نقش فقر از منظر علم پیشگیری، باید به این نکته بپردازیم که به قول پیکت و ویلکنسن در کتاب مهم «نابرابری با ما چه می کند» (که خواندن آن توسط سیاست گذار، ضروری ترین مسئولیت است)، اغلب اوقات فرض بر این است که فقر و محرومیت به معنای وضعیتی است که افراد فاقد امکانات معیشتی اولیه باشند. بااین همه با ثروتمندترشدن جامعه، فقر، شکل دیگری به خود می گیرد.

اینجاست که مفهوم فقر نسبی مطرح می شود. طبق تعریف اتحادیه اروپا، فقر نسبی عبارت است از زندگی با درآمدی معادل 60 درصد میانگین درآمد در کشور. این تعریف در حقیقت به رسمیت شناختن این نکته است که استانداردهای بهره مندی از مواهب زندگی در مقایسه با دیگران است که معنا پیدا می کند. آزاردهنده ترین نکته درباره تجربه فقر، پیامد روان شناختی آن است که فرد خود را در نگاه دیگران حقیر و فرودست می بیند. به گفته آمارتیاسن - اقتصاددان برنده جایزه نوبل - شرم، هسته اصلی و تقلیل ناپذیر تجربه فقر است. در این رابطه، در هفت کشور درحال توسعه و توسعه یافته (هند، پاکستان، اوگاندا، چین، کره جنوبی، نروژ و بریتانیا) طی مصاحبه با افراد، درباره تجربه ای که از فقر داشتند، پژوهش جالبی انجام شده است. لازم به ذکر است که شرایط زندگی افرادی که در این تحقیق با آنها مصاحبه شده بود، با یکدیگر بسیار متفاوت بود. فقرا در کشورهای درحال توسعه به صورت معمول در یک سرپناه ساده و بر کف زمین خوابیده و سقفشان فقط یک حلبی بود، در فضای بیرون آشپزی می کردند و به صورت گروهی از منبع آب استفاده کرده، معمولا به توالت بهداشتی دسترسی نداشته و بسیاری از آنها به آب سالم نیز دسترسی نداشتند.

برعکس، افرادی که در نروژ یا بریتانیا با آنها مصاحبه شده بود، در خانه ها یا آپارتمان های سه اتاقی زندگی می کردند، به آب سرد و گرم دسترسی داشتند و امکاناتی مثل گرمایش، برق، دستشویی و آشپزخانه برایشان فراهم بود. فقرای نروژی یا بریتانیایی در حقیقت افرادی بودند که به علت بی کاری در خانه های اجتماعی زندگی می کردند. با وجود همه این تفاوت ها در وضعیت زندگی و حتی در دسترسی به غذا و لباس، تجربه اینکه از دیگران در یک جامعه فقیرتر باشی، تجربه ای عمیقا مشترک است. پاسخ گویان در همه کشورها فقر را یک مصیبت می دانستند و برخی خودشان را به علت فقری که درگیر آن بودند، خوار می شمردند.

برخلاف آنکه پاسخ گویان عموما باور داشتند که تمام تلاششان را در برابر بخت نامساعد انجام داده اند، آنها خودشان را به دلیل فقرشان ملامت می کردند و بر این گمان بودند که دیگران آنان را بازنده می پندارند. محققان دریافتند که در هر هفت کشور، فقرا افزون بر درونی کردن حس شرم، در عرضه عمومی نیز شرم را تجربه می کنند. در این تحقیق آمده است که در بریتانیا، رسانه های عمومی، به خصوص با برجسته کردن این مسئله که فقیربودن یک قصور فردی است، بر این شرم می افزایند.

روشن است که پیامدهای واقعی فقر و بی عدالتی، افراد را نسبت به انواع آسیب های اجتماعی آسیب پذیر خواهد کرد. نتیجه اینکه اصل اولیه برای کاهش آسیب های اجتماعی در کشور و متعاقب آن افزایش امنیت در جامعه در برابر هر نوع شورش داخلی و تهدید خارجی، بدون هیچ شک و شبهه ای نیازمند پیشگیری در سطح سیاست گذاری و برنامه است تا در سبک زندگی مردم آشکار شود. بدیهی است که این مهم، تغییرات ساختاری شجاعانه ای را می طلبد.